Online-Fragebogen


[Bitte füllen Sie die mit * gekennzeichneten Felder auf jeden Fall aus]

1. Auftraggeber

Name:*

Vorname:*

Straße:*

Hausnummer:*

Postleitzahl:*

Ort:*

Telefon:*

Fax:

E-Mail:*

Die betreuungsbedürftige Person

Name:*

Vorname:*

Straße:*

Hausnummer:*

Postleitzahl:*

Ort:*

Telefon:

Geburtsdatum:*

..

Größe:*

 cm

Gewicht:*

kg

Hobbys, Interessen:*

Verhältnis zum
Auftraggeber:*

Pflegegrad*

keiner beantragt

        1

        2

        3

        4

        5

Folgende Beschwerden liegen vor:*

beginnende Demenz

    Altersschwäche

   Schlaganfall

    Parkinson

Herz-Kreislauferkrankung

    Osteoporose

   Depression

    Dekubitus

Demenz

    Alzheimer

   Herzinfarkt

    Diabetes

Tumor

    Rheuma

   Multiple Sklerose

    Stoma

Sonstige:

Mobilität*

voll mobil

    kaum eingeschränkt

    stark eingeschränkt

    voll eingeschränkt

Rollator

    Rollstuhl

    Gehhilfe/ Stock

    Toilettenstuhl

    Badewannenlift

Sonstige:

Körperlicher Zustand*

gut

leidlich

schlecht

sehr schlecht

Geistiger Zustand*

klar

apathisch

teilnahmslos

verwirrt

Toilette:*

selbständig

teilinkontinent

mit Hilfe

vollinkontinent

Nachtarbeit/ Pflegedienst/ weitere Personen:*

Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?

ja

nein

Wenn ja - bitte genauer beschreiben

Ist ein ortsansässiger Pflegedienst beauftragt?

ja

nein

Wenn ja - soll der Pflegedienst weiterhin kommen?

ja

nein

Wenn ja - wie oft soll der Pflegedienst kommen?

1 Mal täglich

2 Mal täglich

3 Mal täglich

Name des Pflegedienstes?

Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend?

ja

nein

Wenn nein - wer lebt noch im Haushalt?

Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden
und/ oder soll für die weitere Person der Haushalt gemacht werden?

&nbsp

Haushalt

Betreuung

↓ Zweite Person überspringen ↓


2. Die zweite betreuungsbedürftige Person

Name:*

Vorname:*

Straße:*

Hausnummer:*

Postleitzahl:*

Ort:*

Telefon:

Geburtsdatum:*

..

Größe:*

 cm

Gewicht:*

kg

Hobbys, Interessen:*

Verhältnis zum
Auftraggeber:*

Pflegegrad

keiner beantragt

        1

        2

        3

        4

        5

Folgende Beschwerden liegen vor:

beginnende Demenz

    Altersschwäche

   Schlaganfall

    Parkinson

Herz-Kreislauferkrankung

    Osteoporose

   Depression

    Dekubitus

Demenz

    Alzheimer

   Herzinfarkt

    Diabetes

Tumor

    Rheuma

   Multiple Sklerose

    Stoma

Sonstige:

Mobilität*

voll mobil

    kaum eingeschränkt

    stark eingeschränkt

    voll eingeschränkt

Rollator

    Rollstuhl

    Gehhilfe/ Stock

    Toilettenstuhl

    Badewannenlift

Sonstige:

Körperlicher Zustand

gut

leidlich

schlecht

sehr schlecht

Geistiger Zustand

klar

apathisch

teilnahmslos

verwirrt

Toilette:

selbständig

teilinkontinent

mit Hilfe

vollinkontinent

Nachtarbeit/ Pflegedienst:

Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?

ja

nein

Wenn ja - bitte genauer beschreiben

Ist ein ortsansässiger Pflegedienst beauftragt?

ja

nein

Wenn ja - soll der Pflegedienst weiterhin kommen?

ja

nein

Wenn ja - wie oft soll der Pflegedienst kommen?

1 Mal täglich

2 Mal täglich

3 Mal täglich

Name des Pflegedienstes?

3. Wünsche gegenüber der Betreuungskraft*

Gewünschte Leistungen (z.B. Hilfe beim Ankleiden,
Körperpflege, hauswirtschaftliche Versorgung, Nachtarbeit, usw.):

Welche Qualifikation soll die Haushaltshilfe/Betreuerin
mitbringen:*

ab 1.850 €

Geringe und schwache Deutschkenntnisse; Berufserfahrung

ab 2.000 €

Kommunikatives Deutsch; mehrjährige Berufserfahrung

ab 2.150 €

Gute Deutschkenntnisse; mehrjährige Berufserfahrung

Bitte geben Sie hier weitere Details an, die für die Betreuung von
Bedeutung sein können oder spezielle Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Pflegekraft (z.B. Geschlecht, Alter,
Nichtraucher, usw.):

Betreuungsdauer*

langfristig (1 Jahr)

6 Monate

steht noch nicht fest

Ab wann soll die Betreuung stattfinden:*

Der nächste größere Bahnhof/ Busbahnhof ist in:*

Wer holt die Betreuerin ab (Name, Telefon):*

Beschreibung der Unterkunft (Lage, Größe, Ausstattung, Internetzugang, Flatrate in EU-Länder, usw.)*

Wie wird die Verpflegung gehandhabt (mit der Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit, usw.)?*

Wie wird der Freizeitausgleich geregelt (z.B. 1-2 Tage/Woche frei, 2 Stunden/Tag o.ä.)?*

Haben Sie schon Erfahrung mit ausländischen Haushaltshilfen/ Pflegekräften/ Betreuerinnen?*

Andere für die Betreuung wichtige Informationen

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Internet

Prospekt

Presse/ TV

Krankenhaus/ Rehabilitierungseinrichtung

Pflegeberatung/ Sozialstation

Pflegedienst/ Arzt

Bekannte/ Verwandte/ Nachbarn

Um Ihnen ein unverbindliches und passendes Angebot erstellen zu können, bitten wir Sie, den
Fragebogen möglichst genau auszufüllen.
Durch Zusendung Ihres Fragebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten
zur Erfüllung Ihres Auftrages an ausgewählte Partnerfirmen von Pflegekraft24 weitergegeben werden.


Ort, Datum*

Signatur des Auftraggebers*

Fragebogen abschicken